C1147 ошибка Suzuki

На правах рукописи

ОЦЕНКА ФОРМИРОВАНИЯ АНАТОМИЧЕСКИХ СТРУКТУР ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО И УЛЬТРАЗВУКОВОГО МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

АВТОРЕФЕРАТ

Санкт-Петербург 2004 год

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук, профессор Дударев Анатолий Лукич. Доктор медицинских наук, профессор Холин Александр Васильевич.

Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П.Павлова

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Военно-Медицинской Академии имени СМ. Кирова.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Одной из наиболее часто встречающихся причин назначения лучевого исследования тазобедренных суставов у детей первого года жизни является подозрение на врожденную дисплазию суставов, подвывих или вывих бедра.

Традиционным видом исследования тазобедренных суставов (ТБС) до настоящего времени остается рентгенологический. Предложено большое количество способов оценки развития суставов по данным рентгенологического метода исследования. Это схемы Hilgenreiner H.(1925) (Хнльгенрайнера), Ombredann L.(1923) (Омбреданна), Рейнберга С.А. (1964), Садофьевой В.И.(1964, 1990) и ряда других авторов. Все эти схемы имеют графический характер, так как рентгенография не позволяет оценить хрящевые и соединительнотканные структуры исследуемых суставов. Помимо этого необходимо учитывать и тот факт, что при проведении рентгенографии тазобедренных суставов невозможно полностью защитить гонады ребенка, особенно у девочек, так как они расположены относительно высоко, на уровне крыльев подвздошных костей [Этинген Л.Е., Хамидов Д.Х., 1974].

Этот метод доступен и может проводиться многократно. Важной особенностью данного исследования является возможность визуализации анатомических структур тазобедренного сустава в режиме реального времени

В отечественной литературе имеются сведения об изучении эхографической картины тазобедренных суставов у детей первого года жизни. По данным этих авторов все основные анатомические структуры тазобедренного сустава: головки бедренных костей, пространство этого сустава, ацетабулярная впадина, Y-образный хрящ, прилегающие мышцы и ткани при правильном проведении ультразвукового исследования достаточно чётко визуализируются [Ватолин К.В., Филлнлкин М.А., Пиков М.И. 1991; Цыганкова Е.Е., Никитин М.Н., 1993].

традиционной рентгенографии или ультрасонографии в оценке формирования анатомических структур тазобедренных суставов у детей первого года жизни.

Повысить эффективность лучевой диагностики в патологии тазобедренных суставов у детей раннего возраста.

1. Уточнить лучевые критерии нормального развития тазобедренных суставов у детей первого года жизни.

3. Провести- сравнительный анализ информативности методов традиционной рентгенографии и ультразвукового исследования в оценке формирования тазобедренных суставов.

Объект исследования

Методы исследования

тазобедренных суставов на аппарате фирмы Philips линейным датчиком 7,5 мГц.

Впервые произведена подробная сравнительная оценка результатов диагностической эффективности рентгенологического и ультразвукового исследования тазобедренных суставов у детей первого года жизни с целью раннего выявления дисплазии тазобедренных суставов. А также проведен сравнительный анализ ряда метрических показателей, вычисляемых по рентгенограммам и ультрасонограммам, дающих представление о темпах развития тазобедренных суставов у детей раннего возраста.

Разработан оптимальный алгоритм использования приемов, укладок и способов проведения ультразвукового исследования для получения объективной информации о состоянии тазобедренных суставов у детей первого года жизни.

Учитывая отсутствие лучевой нагрузки на ребенка при проведении ультразвукового исследования, следует более широко применять ультрасонографию с целью раннего выявления патологии тазобедренных суставов у детей первого года жизни.

растущий организм ребенка и может быть использован многократно для динамического контроля.

Апробация и внедрение результатов работы

Основные положения диссертационной работы нашли отражение на практических занятиях со студентами, семинарских занятиях с врачами-интернами, клиническими ординаторами и аспирантами кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской Академии.

Публикации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. В работе имеется 24 рисунка, 25 таблиц. Список литературы

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Настоящее исследование проводилось на базе консультативно-диагностического центра Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии. Обычно за год врачами-ортопедами осматривается примерно 800-900 детей в возрасте от 2 месяцев до одного года. С целью подтверждения или исключения диагноза дисплазии тазобедренных суставов в среднем за год выполняется 200 — 250 рентгенограмм тазобедренных суставов. Количество ультразвуковых исследований тазобедренных суставов увеличилось от 80 за 2001 год до 270 за 2003 год (по данным статистического отчета ДКДЦ СПбТПМА).

Ранняя клиническая диагностика дисплазии тазобедренных суставов основана на выявлении ряда симптомов. При осмотре ребенка врач-ортопед обращает внимание на наличие или отсутствие ограничения пассивного отведения бедер, асимметрию бедренных и ягодичных складок, определению симптома «щелчка» (Маркса-Oгtolani). У некоторых детей с дисплазией тазобедренных суставов отведение бедер монет быть даже избыточным.

Частота проявления клинических признаков и предрасполагающих факторов к возможному развитию дисплазии тазобедренных суставов из анамнеза отражена в таблице 1.

Результаты ортопедического осмотра (п= 160).

п %

Дисппазия ТБС у родственников 12 7,5

Избыточное отведение бедер 12 7,5

Симптом «щелчка» 8 5

Возрастно-половая характеристика обследованных детей представлена в таблице 2.

Таблица 2

Возрастные группы Мальчики ■ Девочки Всего

2 месяца — 5 месяцев 30 дней 32 20,0 52 32,5 84 52,5

9 месяцев-12 месяцев 16 10,0 16 10,0 32 20,0

Методика рентгенографии

Рентгенологическое обследование детей производилось в рентгено-диагностическом кабинете консультативно-диагностического центра Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской Академии на аппарате РУМ-20.

Особо следует обратить внимание на защиту от ионизирующего излучения. Все части тела находящиеся выше и ниже тазобедренных суставов закрывались защитными пластинами, а человек удерживающий

Для уменьшения лучевой нагрузки на ребенка проводилось диафрагмирование пучка рентгеновского излучения исходя из размеров таза ребенка. Рекомендуемыми физико-техническими условиями являлись значение напряжения 40-44 кВ, сила тока 25 мА и выдержка не более 0,06 секунд.

различных авторов лежит в широком диапазоне от 3 до 9 месяцев. В большинстве случаев оссификация головки бедренной кости начинается с центральных ее отделов, но иногда возможно его появление ближе к латеральной (30% случаев) или медиальной (10%) поверхности головки [СадофьеваВ.И.,1991].

Рентгенометрическая диагностика

Для выявления признаков нарушения соотношений в тазобедренном суставе применялось построение продольной оси шейки бедренной кости. В норме, у детей в возрасте до года, конец этой оси пересекает крышу вертлужной впадины в области ее медиальной трети.

входу в вертлужную впадину, открытый каудально. Рентгеноанатомическими ориентирами для проведения касательной ко входу в вертлужную впадину является нижний полюс «фигуры слезы» и верхе-наружный край крыши вертлужной впадины.

Далее производилось измерение шеечно-диафизарного угла, открытого медиально и который образуется при пересечении продольных осей шейки и диафиза бедренной кости. Известно что, величина шеечно-диафизарного угла индивидуально изменчива и лежит в диапазоне от 135° до 145°, причем наибольшие значения этого угла наблюдаются у девочек. Кроме того, величина шеечно-диафизарного угла может отличаться справа и слева на несколько градусов.

Также нами предложено было вычислять коэффициент кривизны вертлужной впадины, который- вычисляется как отношение глубины вертлужной впадины к ее вергикальному размеру, выраженному в процентах. Вертикальный размер вертлужной впадины измерялся по прямой линии, проведенной от нижнего полюса фигуры «слезы» до верхне-наружного края крыши вертлужной впадины. Глубина вертлужной впадины измерялась как

Следующим компонентом оценки развития тазобедренного сустава был индекс внедрения головки бедра в вертлужную впадину. Он определяется отношением хорды, отсекающей внедренную в вертлужную впадину часть головки к высоте последней.

Ультразвуковое: исследование ТБС выполнялось этим, же детям непосредственно после производства рентгенограммы с соблюдением всех принципов деонтологии, то есть только с согласия родителей.

При проведении УЗИ в режиме реального времени проводились функциональные пробы с целью выявления признаков децентраиии головки бедренной кости. С этой целью ножка ребенка на стороне исследования сгибалась в коленном и тазобедренном суставе примерно на 90° и бедро ротировалось, кнутри. Считается, что при нормально сформированных тазобедренных суставах головка бедра не должна выходить за пределы вертлужной впадины.

дает звукового отражения, но, в то же время, создает окно для исследования окружающих структур, обладающих большим. акустическим сопротивлением. Так, костно-хряшевая поверхность шейки бедра с высоким отражением звука, отделяет костную ее часть от хрящевой. Последняя отграничивается таким же образом от мыши и сухожилий. Гиалиновый «большой вертел» выявляется при ультразвуковом исследовании- как «звуковая дыра», так же как и головка бедра.

Эти структуры сначала имеют вид разбросанного мелкого штриха, далее одной или нескольких гиперэхогенных точек и потом принимает вид полулуний. Последний факт обусловлен тем, что ультразвуковая волна отражается от поверхности центра оссификации, имеющего округлую или овальную форму.

Пространство сустава идентифицировалось как линия между головкой бедра и хрящом ацетабулярной впадины.

При ультразвуковом исследовании сустава также хорошо визуализировались musculus sartorius, musculus rectus femoris, fascia iliacus, musculus iliopsoas, ligamentum ileofemoralis.

Сонометрическая диагностика.

Далее непосредственно на. ультразвуковом изображении измерялся вертикальный размер хрящевой головки бедренной кости.

Для метрической оценки полученной сонограммы тазобедренного сустава использовалось измерение углов альфа и бета по методике R.Graf, характеризующих развитие костной и хрящевой частей крыши вертлужной впадины. Для измерения — этих углов проводилось три линии. Первая (основная или базовая линия) проходит через наружные отделы крыла

В дополнение к этим измерениям определялся угол наклона костного эркера (угол дельта-Д) по методике M.Zieger-Wiese, образующегося при пересечении основной линии по методике КОгаГ и линии свода костного эркера (конвекситальной линии), проходящей параллельно нижнему краю костной части крыши вертлужной впадины. Величина угла дельта в норме составляет более 78°.

Ряд следующих величин представляют собой расчетные показатели.

Нами также было предложено вычислять коэффициент кривизны вертлужной впадины, который вычисляется как отношение глубины вертлужной впадины к ее вертикальному размеру, выраженному в процентах. Для этого на сонограмме проводилась линия через верхне-наружный край крыши вертлужной впадины и ее дно. Длина последней равна вертикальному размеру вертлужной впадины. Длина восстановленного от выше названной линии перпендикуляра до наиболее удаленной костной части вертлужной впадины равна ее глубине.

Таким образом, при лучевом исследовании тазобедренных суставов нами использовались как традиционные методические приемы, так и предложенные нами новые модификации.

Статистический анализ

Для обшей характеристики каждого полученного вариационного ряда числовых показателей, полученных в результате произведенных измерений,

Для оценки тесноты и направления связи между изучаемыми переменными (в наших наблюдениях между рентгенометрическими и сонометрическими показателями) мы пользовались вычислением коэффициента корреляции (г*,).

Используя эти данные, мы смогли оценить степень линейной зависимости между рядами рентгенометрических и сонометрических показателей развития тазобедренных суставов, полученных в результате наших исследований, проведенных детям с клиническими признаками дисплазии.

Теснота связи Значение коэффициента корреляции при наличии

Слабая 0.1-0,3 (-0,1) — (-0,3)

Заметная 0,5-0,7 (-0,5)-(-0,7)

Весьма; высокая 0,9-0,99 (-0,9)-(-0,99)

рентгенографии и при УЗИ, угол г\ и коэффициент костного покрытия головки бедра, вычисленный по рентгенограмме, угол Л и ацетабулярный индекс, угол С\ и шеечно-диафизарный угол, коэффициент костного покрытия, вычисляемый по сонограмме и ацетабулярный индекс, индекс внедрения головки бедра, вычисленный по рентгенограмме и сонограмме. Результаты этих вычислений представлены в следующем разделе.

Работа основана на результатах комплексного клинико-лучевого исследования, включающего в себя результаты ортопедического осмотра, результаты рентгенографии и ультрасонографии ТБС у 160 детей в возрасте от 2 до 12 месяцев.

Анализируя результаты рентгенологического исследования тазобедренных суставов у детей от 2 до 12 месяцев мы обратили внимание на то, что в случаях, когда развитие ТБС оценивалось как нормальное, величина ацетабулярного индекса уменьшалась от 21° до 19,3°, причем наибольшее его значение определялось в возрастной группе от 2 до 4 месяцев, а наименьшее значение — в возрастной группе от 5 до 6 месяцев.

При нормальном развитии тазобедренных суставов значение шеечно-диафизарного угла изменялось в небольшом диапазоне от 135° до 137,7°, а величина угла наклона костного эркера оставалась практически одинаковой во всех возрастных группах, в среднем 81°- 82°.

Также отмечалось постепенное увеличение значения коэффициента костного покрытия головки бедренной кости по мере увеличения возраста ребенка с максимальным значением в 56,7 % в возрастной группе от 9 до 12 месяцев.

Что касается определения латерального смещения центра оссификации головки бедренной кости, то в зрелых ТБС у детей в возрасте младше одного года, оно рентгенологически не определялось, то есть центр оссификации головки бедренной кости всегда лежал кнутри от линии Омбреданна-Перкинса.

величина угла а увеличивалась по мере увеличения возраста ребенка, значения углов Р и Д незначительно колебались в пределах 1 °-2°.

Величина коэффициента костного покрытия головки бедренной кости в зрелых тазобедренных суставах при ультразвуковом исследовании составила более 63%, при чем ее максимальное значение в 69,7 % было в возрасте от 5 до 6 месяцев.

При проведении ультразвукового исследования в зрелых тазобедренных суставах мы также отметили, что очень незначительное латеральное смешение центра оссификации головки бедренной кости не более 1-2 мм может определяться лишь в возрасте старше 6 месяцев.

Анализируя результаты рентгенометрических измерений мы отмечали, что в диспластических тазобедренных суставах значение ацетабулярного индекса оказалось на 5-10° больше, чем в зрелых ТБС.

Различия в значениях угла наклона костного эркера оказались более значительными и были равны от 8° до 12°.

Расчетные рентгенометрические показатели, определяемые у детей в тазобедренных суставах признаками дисплазии отличались от подобных, измеряемых в зрелых тазобедренных суставах. Так, значение коэффициента костного покрытия в диспластических ТБС было во всех наблюдениях менее 50%. С другой стороны величина такого коэффициента, как коэффициент кривизны крыши вертлужной впадины в зрелых ТБС во всех возрастных группах был более 20%, а в диспластических — 17% и менее.

Наличие латерального смешения центра оссификации головки бедренной кости более 4-5 мм относительно линии Омбреданна-Перкинса также можно считать рентгенологическим признаком дисплазии тазобедренных суставов.

Также как и при рентгенологическом исследовании при проведении ультрасонографии в диспластических тазобедренных суставах в ряде наблюдений мы видели центр оссификации головки бедренной кости, со средним вертикальным размером от 3 мм до 6,2. Этот факт свидетельствует о

Значение коэффициента костного покрытия головки бедренной кости в диспластических тазобедренных суставах у детей первого полугодия жизни оказалась менее 50%, а от 6 до 12 месяцев его среднее значение было лишь в 55,1%.

Индекс внедрения головки бедра в вертлужную впадину при УЗИ так же, как и при рентгенографии не превысил значение 0,2.

Одним из важнейших этапов нашего исследования мы считаем сравнение эффективности рентгенографии и ультрасонографии в оценке развития анатомических структур тазобедренных суставов.

ребенка, что приводит к затуханию ультразвуковой волны, и, как следствие, затрудняет интерпретацию полученного изображения.

Поэтому важным этапом нашего исследования стало вычисление линейных коэффициентов корреляции между рядом метрических показателей, характеризующих развитие тазобедренных суставов, полученных в результате рентгенографии и ультрасонографии.

Наибольшее значение коэффициента корреляции (0,75) наблюдалось между значениями угла наклона костного эркера, измеренного по рентгенограмме и аналогичным показателем или углом А, определяемым по сонограмме. Эти результаты говорят о том, что рентгенометрические и сонометрические характеристики развития верхне-наружного отдела крыши вертлужной впадины, как одного из важнейших критериев зрелости ТБС, имеют сходную информативность.

Между остальными показателями (ацетабулярный индекс и угол а, угол Д и аиетабулярный индекс, угол а и шеечно-диафизарный угол, коэффициент костного покрытая, вычисленный по сонограмме и ацетабулярный индекс) была выявлена слабая обратная связь, со значениями коэффициентов корреляции от -0,06 до -0,22. Эти данные говорят о том, что при увеличении значения одного показателя значение другого парного с ним закономерно уменьшается. Небольшая теснота связи на наш взгляд связана с невозможностью получения рентгенографического и сонографического изображений в абсолютно одинаковых плоскостях, а это, даже небольшое различие, может закономерно приводить в погрешностям в измерениях и вычислении на их основе ряда показателей.

С другой стороны, обращая внимание на то обстоятельство, что УЗИ не сопровождается лучевой нагрузкой на растущий организм ребенка и может проводиться многократно в режиме реального времени, мы считаем его приоритетным в исследовании ТБС с целью подтверждения или исключения диагноза дисплазии.

1. Критериями зрелых тазобедренных суставов, визуально определяемых как при рентгенографии, так и при ультразвуковом исследовании у детей первого года жизни следует считать умеренно вогнутую форму крыши вертлужной впадины с хорошо сформированным ее верхне-наружным отделом (эркером), что подтверждено нами при вычислении метрических показателей.

3. Признаками дисплазии тазобедренных суставов, выявляемыми при ультрасонографии следует считать уплощение вертлужной впадины в сочетании с недоразвитием ее верхне-наружного отдела (эркера), проявляющееся в его закруглении, скошенности или наличии дефекта в виде «ступеньки» и отклонение метрических показателей, приведенных в выводе 2.

5. Линейная зависимость между рентгенометрическими и сонометрическими показателями формирования тазобедренных суставов, выявленная нами в процессе работы, а также отсутствие лучевой нагрузки на растущий организм ребенка при проведении ультразвукового исследования,

6. Для подтверждения или исключения диагноза дисплазии тазобедренных суставов у детей первого года жизни после клинического осмотра врача-ортопеда необходимо выполнить ультразвуковое исследование тазобедренных суставов, а рентгенографию следует использовать лишь в сомнительных случаях. При динамическом наблюдении для оценки развития анатомических структур тазобедренных суставов достаточно проводить только ультразвуковое исследование.

1. С целью подтверждения или исключения диагноза дисплазии тазобедренных суставов, заподозренного при ортопедическом осмотре у детей первого года жизни необходимо шире использовать ультразвуковое исследование.

3. Для оценки полученной сонограммы необходимо дать характеристику морфологии крыши вертлужной впадины, описать форму ее верхненаружного отдела, размер и положение центра оссификации головки бедренной кости, в чем могут помочь метрические построения и вычисления, представленные в данной работе.

а также произвести вычисление коэффициента костного покрытия головки бедренной кости, коэффициента кривизны вертлужной впадины и индекса внедрения головки бедра в вертлужную впадину.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

2. Е.А.Сотникова. Возможности рентгенографии в оценке развития тазобедренных суставов у детей первого года жизни (исторический обзор). // Вестник Педиатрической академии. — СПб., 2003. — С. 152155.

4. В.Г.Мазур, Е.А.Сотникова. Диагностические возможности рентгенологического и ультразвукового методов исследования в оценке развития тазобедренных суставов у детей первого года жизни. // Вестник Педиатрической академии. — СПб, 2003. — С. 149152.

Объем 1 Чч пл._Тираж юс экз.

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

×
Рекомендуем посмотреть